Oleh: Gita Kostania

Asuhan kebidanan merupakan penerapan fungsi dan kegiatan yang menjadi tanggung jawab dalam memberikan pelayanan kepada klien yang mempunyai kebutuhan ataupun masalah dalam bidang kesehatan ibu hamil, masa persalinan, masa nifas, bayi setelah lahir serta keluarga berencana. Definisi lain menjelaskan bahwa asuhan kebidanan adalah bantuan yang diberikan oleh bidan kepada individu atau klien yang pelaksanaannya dilakukan secara bertahap dan sistematis, melalui suatu proses yang disebut manajemen kebidanan.
Manajemen kebidanan (Varney, 1997) merupakan suatu proses pemecahan masalah yang digunakan sebagai metode untuk mengorganisasikan pikiran dan tindakan berdasarkan teori ilmiah, penemuan-penemuan keterampilan dalam rangkaian atau tahapan yang logis, dan berfokus pada klien. Langkah-langkah dari asuhan kebidanan yaitu: 1) pengumpulan data dasar; 2) interpretasi data untuk mengidentifikasi diagnosa atau masalah; 3) identifikasi diagnosa atau masalah potensial dan mengantisipasi penanganannya; 4) menetapkan kebutuhan terhadap tindakan segera, konsultasi, kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain serta rujukan berdasakan kondisi klien; 5) menyusun rencana asuhan secara menyeluruh dengan tepat dan rasional berdasarkan keputusan yang dibuat pada langkah- langkah sebelumnya; 6) pelaksanaan langsung asuhan secara efesien dan aman; 7) mengevaluasi keefektifan asuhan yang dilakukan, dan mengulang kembali manajemen proses untuk aspek-aspek asuhan yang tidak efektif.
Asuhan kebidanan pada ibu hamil adalah asuhan yang diberikan bidan pada ibu hamil untuk mengetahui kesehatan ibu dan janin serta untuk mencegah dan menangani secara dini kegawatdaruratan yang terjadi pada saat kehamilan, yang pelaksanaannya dilakukan berdasarkan manajemen kebidanan.
Dalam proses pemberian asuhan, bidan diharapkan mampu menentukan kebutuhan akan pengumpulan data dasar berdasarkan keluhan klien, dan mampu menginterpretasikan data-data tersebut dengan tepat sehingga diagnosis yang ditetapkan sesuai dengan keadaan klien. Kemudian dalam menatalaksana kasus, asuhan-asuhan yang diberikan bidan harus sesuai dengan bukti ilmiah yang terpercaya. Dalam proses ini, dibutuhkan keahlian bidan dalam berfikir kritis. Di bawah ini dijelaskan lebih rinci tentang keterkaitan antara proses berfikir kritis (critical thinking), penilaian klinis (clinical judgment) dan asuhan berdasarkan bukti (evidence based).

1. Critical Thinking (Berfikir Kritis) dalam Asuhan Kebidanan

Berpikir kritis adalah cara berpikir tentang subjek, konten, atau masalah yang dilakukan oleh pemikir secara aktif dan terampil secara konseptual dan memaksakan standar yang tinggi atas intelektualitas mereka. Dapat juga diartikan sebagai proses berfikir secara aktif dalam menerapkan, menganalisis, mensintesis, dan mengevaluasi informasi yang dikumpulkan dan atau dihasilkan melalui observasi, pengalaman, refleksi, penalaran, atau komunikasi, sebagai acuan dalam meyakini suatu konsep dan atau dalam melakukan tindakan. Dalam pelaksanaannya, hal ini didasarkan pada nilai-nilai universal intelektual yang melampaui cabang suatu ilmu yang meliputi: kejelasan, akurasi, presisi, konsistensi, relevansi, bukti suara, alasan yang baik, kedalaman, luasnya ilmu, dan keadilan.
Dengan adanya proses berfikir kritis diharapkan dapat:
a. Menimbulkan pertanyaan penting terkait topik/masalah yang sedang difikirkan, kemudian dapat merumuskan masalah dengan jelas dan tepat
b. Mengumpulkan dan menilai informasi yang relevan, menggunakan ide-ide abstrak untuk menafsirkan secara efektif terkait kesimpulan yang beralasan dan solusi pemecahan masalah, menguji alternatif pemecahan masalah terhadap kriteria dan standar yang relevan
c. Berpikir terbuka dalam sistem pemikiran alternatif, mampu mengakui dan menilai setiap permasalahan dengan asumsi yang beralasan, dapat menimbulkan implikasi, dan konsekuensi praktis
d. Berkomunikasi secara efektif dengan orang lain dalam mencari tahu solusi untuk masalah yang kompleks.
Proses berfikir kritis memerlukan komunikasi yang efektif dan kemampuan pemecahan masalah serta komitmen untuk mengatasi sikap egois dan tertutup, dengan prosedur:
a. Mengenali masalah untuk menemukan cara-cara yang bisa diterapkan guna memecahkan masalah tersebut
b. Memahami pentingnya prioritas dan urutan prioritas dalam pemecahan masalah
c. Mengumpulkan dan menyusun informasi yang terkait (relevan)
d. Mengenali asumsi yang tak tertulis dan nilai-nilai
e. Memahami dan menggunakan bahasa dengan akurat, jelas, dan tajam
f. Menafsirkan data untuk menilai bukti dan mengevaluasi argument/ pendapat
g. Menyadari keberadaan hubungan logis antara proposisi
h. Menarik kesimpulan dan generalisasi yang dibenarkan
i. Menguji kesimpulan dan generalisasi masalah
j. Merekonstruksi pola yang telah diyakini atas dasar pengalaman yang lebih luas
k. Memberikan penilaian yang akurat tentang hal-hal tertentu dan kualitas dalam kehidupan sehari-hari.
Singkatnya, tiga kunci utama untuk dapat berfikir kritis: RED (Recognize assumptions, Evaluate arguments dan Draw conclusions) = mengenali masalah, menilai beberapa pendapat, dan menarik kesimpulan. Dalam menyimpulkan hasil pemikiran kritis, diperlukan upaya gigih untuk memeriksa setiap keyakinan atau pemahaman akan pengetahuan berdasarkan dukungan bukti ilmiah (evidence based) yang mendukung kecenderungan pengambilan kesimpulan tersebut.
Proses berfikir kritis merupakan kerangka dasar bidan dalam memberikan asuhan kebidanan, dalam bingkai manajemen kebidanan. Sehingga, apabila bidan memberikan asuhan kebidanan kepada klien dengan menerapkan prinsip-prinsip manajemen kebidanan dengan sistematis dan terpola, maka bidan tersebut telah menerapkan proses berfikir kritis. Penerapan dalam asuhan kebidanan ibu hamil adalah dengan melaksanakan antenatal care sesuai dengan program yang telah disepakati sebagai upaya pencegahan dan penanganan secara dini penyulit dan kegawatdaruratan yang mungkin terjadi pada saat kehamilan, dengan menerapkan manajemen kebidanan, sehingga diharapkan proses kehamilan dapat berjalan dengan baik, ibu dapat melahirkan bayinya dengan sehat dan selamat.

2. Clinical Judgment (Penilaian Klinis) dalam Asuhan Kebidanan

Kata penilaian sendiri dapat diartikan sebagai suatu kemampuan untuk membuat keputusan logis/ rasional dan menentukan apakah suatu tindakan yang akan dilakukan benar atau salah. Sedangkan kata klinis, berkaitan dengan klinik atau tempat perawatan; didasarkan pada observasi dan perawatan klien yang sebenarnya, yang dibedakan antara konsep teori dan eksperimental; dan terdiri atas tanda-tanda klinis dari suatu masalah kesehatan.
Berdasarkan uraian di atas, diuraikan bahwa penilaian klinis merupakan penerapan informasi berdasarkan pengamatan aktual pada klien yang dikombinasikan dengan data subjektif dan objektif yang mengarah pada kesimpulan akhir/ analisis/ diagnosis. Dapat diartikan juga sebagai suatu proses dimana perawat/ bidan menetapkan data-data mengenai keadaan klien yang akan dikumpulkan, kemudian membuat interpretasi data, dan diakhiri dengan penetapan diagnosis keperawatan/ kebidanan, kemudian mengidentifikasi tindakan keperawatan/ kebidanan yang tepat. Hal ini termasuk proses pemecahan masalah, pengambilan keputusan, dan berfikir kritis. Maka, disimpulkan bahwa penilaian klinis merupakan bagian dari proses berfikir kritis.

3. Evidence Based Health Care (Perawatan Kesehatan Berdasarkan Bukti) dalam Asuhan Kebidanan

Evidence based health care merupakan penerapan berfikir kritis berdasarkan metode ilmiah yang digunakan dalam pengambilan keputusan bidang kesehatan. Salah satu tujuan penerapan evidence based health care adalah untuk meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan. Dalam pelaksanaannya keputusan akhir dalam memberikan pelayanan kesehatan juga menggabungkan dengan tingkat pengetahuan/pendidikan, pengalaman klinis dan kebijakan yang berlaku.
Evidence based health care (perawatan kesehatan berbasis bukti) adalah penggunaan bukti/ hasil penelitian terbaik dan terbaru dalam membuat keputusan tentang perawatan pada individu atau pemberian layanan kesehatan. Bukti terbaik dan terbaru adalah informasi terkini terkait masalah kesehatan, berdasarkan hasil penelitian yang valid tentang efek dari berbagai bentuk perawatan kesehatan, potensi bahaya dari paparan agen khusus, akurasi tes diagnostik, dan kekuatan prediksi faktor prognostic.
Perawatan kesehatan berbasis bukti (evidence based health care), meliputi evidence based clinical practice / evidence based practice dan evidence based medicine. Evidence based practice (praktek klinis berbasis bukti) adalah sebuah pendekatan yang digunakan dalam pengambilan keputusan di mana tenaga kesehatan (dokter, perawat, bidan) menggunakan bukti terbaik yang tersedia, dengan persetujuan klien/pasien, untuk memutuskan pilihan yang sesuai dan terbaik bagi klien/ pasien. Evidence based medicine (pengobatan berbasis bukti) adalah penggunaan metode pengobatan yang teliti, tegas dan bijaksana berdasarkan bukti terbaik saat ini, yang dilakukan dalam membuat keputusan tentang perawatan pasien secara individual. Evidence based medicine berarti mengintegrasikan keahlian klinis individu dengan bukti klinis terbaik yang tersedia dari penelitian sistematis. Istilah evidence based medicine lebih ditujukan dalam pengobatan kedokteran. Terdapat istilah yang lebih khusus yang ditujukan dalam pelayanan kebidanan yaitu evidence based midwifery. Dalam ilmu keperawatan digunakan istilah evidence based nursing.
Prinsip-prinsip dasar penerapan evidence based medicine-practice: 1) semua keputusan praktis harus dibuat berdasarkan studi penelitian, dipilih dan ditafsirkan menurut beberapa karakteristik norma tertentu (penelitian kuantitatif), 2) diperlukan keahlian klinis dari tenaga kesehatan, 3) dalam bingkai sistem pelayanan kesehatan yang berlaku, 4) dilaksanakan berdasarkan pilihan klien/ pasien.
Langkah-langkah dalam penerapan evidence based medicine-practice:
1. Penerapan evidence based medicine-practice dimulai dari pasien, masalah klinis atau pertanyaan yang timbul terkait perawatan yang diberikan pada klien
2. Merumuskan pertanyaan klinis (rumusan masalah) yang mungkin, termasuk pertanyaan kritis dari kasus/ masalah ke dalam kategori, misal: desain studi dan tingkatan evidence
3. Melacak/ mencari sumber bukti terbaik yang tersedia secara sistematis untuk menjawab pertanyaan
4. Penilaian kritis (critical appraisal) akan bukti ilmiah yang telah didapat untuk validitas internal/ kebenaran bukti, (meliputi: kesalahan sistematis sebagai akibat dari bias seleksi, bias informasi dan faktor perancu; aspek kuantitatif dari diagnosis dan pengobatan; ukuran efek dan aspek presisi; hasil klinis; validitas eksternal atau generalisasi), dan kegunaan dalam praktrk klinis.
5. Penerapan hasil dalam praktek pada klien, dengan membuat keputusan untuk menggunakan atau tidak menggunakan hasil studi tersebut, dan atau mengintegrasikan bukti tersebut dengan pengalaman klinis dan faktor pasien/ klien dalam menentukan keputusan tersebut.
6. Evaluasi kinerja, yaitu melakukan evaluasi atas tindakan yang telah dilakukan pada klien.
Untuk menggunakan hasil penelitian/ bukti sebagai referensi dalam memberikan perawatan pada klien, diperlukan suatu tinjauan sistematis/ review sistematis (evidence review/ systematic review) dari hasil penelitian-penelitian serupa. Tinjauan sistematis ini dapat kita lakukan sendiri atau menggunakan tinjauan sistematis yang sudah disusun dan dipublikasikan oleh seorang penulis (peneliti, akademisi, praktisi) yang ahli dibidangnya untuk memberikan rencana terperinci dan berulang tentang pencarian literatur dan evaluasi dari bukti-bukti tersebut. Setelah semua bukti terbaik dinilai, pengobatan/ perawatan dikategorikan sebagai: 1) mungkin bermanfaat, 2) mungkin berbahaya, atau 3) bukti tidak mendukung salah satu manfaat atau bahaya.
Kualitas bukti dapat dinilai berdasarkan jenis sumber bukti (dari meta-analisis dan review sistematis uji klinis), faktor lainnya termasuk validitas statistik, relevansi klinis, keakuratan dan kekinian, dan penerimaan. Dalam evidence based medicine-practice kategori berbagai jenis evidence based dan tingkatan atau nilainya disesuaikan dengan kekuatan hasil penelitian dari berbagai jenis bias penelitian.
Penilaian untuk menilai kualitas bukti berdasarkan US Preventive Services Task Force (USPSTF), dikategorikan menjadi:
1. Tingkat I: bukti yang diperoleh berasal dari hasil penelitian yang dirancang dengan metode randomized controlled trial.
2. Tingkat II-1: bukti yang diperoleh berasal dari hasil penelitian yang dirancang dengan metode controlled trials without randomization.
3. Tingkat II-2: bukti yang diperoleh berasal dari hasil penelitian yang dirancang dengan metode studi kohort atau kasus control rancangan studi analitik, yang dilakukan pada lebih dari satu kelompok penelitian.
4. Tingkat II-3: bukti diperoleh dari beberapa rancangan penelitian time series design dengan atau tanpa intervensi. Hasil yang dramatis dalam uji terkontrol dapat juga dianggap sebagai jenis bukti.
5. Tingkat III: pendapat otoritas/ ahli yang dihormati, berdasarkan pengalaman klinis, penelitian deskriptif, atau laporan komite ahli.
Dalam pedoman dan publikasi lainnya, rekomendasi untuk layanan klinis diklasifikasikan berdasarkan resiko klinis dibandingkan dengan manfaat layanan dan tingkat bukti dimana informasi/ hasil penelitian didapatkan. Klasifikasi yang ditetapkan berdasarkan The US Preventive Services Task Force:
1. Tingkat A: bukti ilmiah baik, menunjukkan bahwa manfaat dari layanan klinis secara substansial lebih besar daripada risiko potensial. Pemberi layanan harus mendiskusikan jenis/ bentuk layanannya dengan klien yang memenuhi syarat.
2. Tingkat B: bukti ilmiah cukup baik, menunjukkan bahwa manfaat dari layanan klinis melebihi potensi risiko. Pemberi layanan harus mendiskusikan jenis/ bentuk layanan dengan klien yang memenuhi syarat.
3. Tingkat C: bukti ilmiah cukup baik, menunjukkan bahwa ada manfaat yang diberikan oleh layanan klinis, tetapi keseimbangan antara manfaat dan risiko yang terlalu dekat untuk membuat rekomendasi. Pemberi layanan tidak perlu menawarkan kecuali ada pertimbangan individu.
4. Tingkat D: bukti ilmiah cukup baik, menunjukkan bahwa risiko layanan klinis melebihi manfaat potensial. Pemberi layanan tidak harus menawarkan layanan kepada klien tanpa gejala.
5. Tingkat I: Bukti ilmiah yang kurang, kualitas yang buruk atau bertentangan, sehingga risiko dibanding manfaat tidak dapat dinilai. Pemberi layanan harus membantu klien dalam memahami ketidakpastian seputar layanan klinis.
Meskipun evidence based medicine-practice dianggap sebagai standar emas dalam praktek klinis, terdapat sejumlah keterbatasan dalam pelaksanaannya:
1. Evidence based medicine-practice menghasilkan penelitian kuantitatif, terutama dari desain Randomized Controlled Trial (RCT). Dengan demikian, hasilnya mungkin tidak relevan untuk semua situasi perawatan.
2. Penelitian dengan desain RCT mahal, maka prioritas diberikan pada topic penelitian yang dipengaruhi oleh kepentingan para “sponsor”.
3. Ada jeda antara saat RCT dilakukan dengan ketika hasilnya dipublikasikan, dan ada jeda antara saat hasilnya dipublikasikan dengan saat hasilnya diterapkan dengan benar.
4. Penelitian dengan rancangan RCT membatasi generalisasi, karena penelitian tidak dilakukan pada semua populasi.
5. Tidak semua bukti dari penelitian dengan rancangan RCT dapat diakses dengan mudah, sehingga efektivitas pengobatan yang dilaporkan mungkin berbeda dari yang dicapai dalam praktek klinis rutin.
6. Hasil studi/ penelitan yang diterbitkan mungkin tidak mewakili semua studi yang diselesaikan pada topik tertentu (diterbitkan dan tidak diterbitkan) atau mungkin tidak dapat diandalkan karena kondisi studi yang berbeda dan bervariasi.
Penelitian umumnya cenderung berfokus pada populasi, namun tiap-tiap individu dalam populasi dapat bervariasi secara substansial dari norma-norma yang umum terjadi dalam suatu populasi. Dapat disimpulkan bahwa evidence based medicine-practice berlaku untuk kelompok orang (populasi). Namun hal tersebut tidak menghalangi pemberi layanan dari menggunakan pengalaman pribadi mereka dalam memutuskan bagaimana menyelesaikan setiap masalah. Salah satu sumber menyarankan bahwa: “pengetahuan yang diperoleh dari penelitian klinis tidak langsung menjawab pertanyaan klinis, apa yang terbaik bagi klien”, dan menunjukkan bahwa evidence based medicine-practice tidak harus menyimpang dari nilai pengalaman klinis. Sumber lainnya menyatakan bahwa “evidence based medicine-practice berarti mengintegrasikan keahlian klinis individu dengan bukti klinis terbaik yang tersedia (diakses secara terbuka/ umum) dari penelitian yang sistematis”.
Penerapan evidence based medicine-practice dalam pelayanan kebidanan (evidence based midwifery) khususnya dalam asuhan kehamilan, diantaranya sebagai pertimbangan dalam: melaksanakan pemeriksaan ibu hamil, menjalankan program antenatal care (standar asuhan kehamilan, standar kunjungan), mengatasi keluhan/ ketidaknyamanan yang dialami selama kehamilan, pemenuhan kebutuhan dasar ibu hamil, dan penatalaksanaan penyulit/ komplikasi kehamilan.

Referensi:
American Psychological Association. (2006). APA presidential task force on evidence based practice. Washington, DC: Author.
Anonim. (2014). Evidence based health care and systematic review. http://community.cochrane.org/about-us/evidence-based-health-care. Florida State University.
Elder, Linda. (2007). Critical Thinking. http://www.criticalthinking.org/pages/defining-critical-thinking/766. Tomales, CA.
Slawson DC, Shaughnessy AF. Teaching evidence-based medicine: should we be teaching information management instead? Acad Med. 2005 Jul;80(7):685-9.
Sackett DL, Strauss SE, Richardson WS,et al. Evidence-based medicine: how to practice and teach EBM. London: Churchill-Livingstone, 2000.